Direito ao reembolso - despesas médicas
(tempo de leitura 7 min.)

Uma das dúvidas mais frequentes em nosso site, tem sido em relação ao direito de reembolso quando o atendimento for em estabelecimento não credenciado e não caracterizado como de urgência. Para dirimir esta questão o STJ – Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento em decisão publicada em 30/08/2019, no sentido de ser devido o reembolso, mas respeitando-se a tabela do plano (valor que o plano pagaria à clínica).
Vejamos abaixo decisão
PROCESSO: REsp 1.760.955-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por maioria, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019 RAMO DO DIREITO: direito do consumidor TEMA: Plano de saúde. Reembolso. Procedimento cirúrgico. Hospital privado não credenciado. Urgência/emergência. Ausência. Ressarcimento devido.
Destaque É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR Inicialmente, cumpre salientar que o comando do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à operadora do plano de saúde, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos consumidores na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.