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Plano de Saúde

Atualmente estamos vivenciando uma judicialização da saúde tanto na esfera pública (SUS) quando na privada (planos de saúde), em razão da necessidade de se socorrer ao judiciário para se ter garantido o direito à saúde, previsto no artigo 196, da Cara Magna.

Estes direitos são desrespeitados à medida que é negado às pessoas o acesso aos medicamentos, consultas, procedimentos, exames, entre outros necessários à preservação e manutenção da saúde.

As operadoras de planos de saúde muitas vezes negam consultas, procedimentos, cirurgias, medicações, entre outros, ao argumento destes não constarem nas cláusulas contratuais ou de não estarem previstos no rol fornecido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A negativa com base na cláusula contratual traz interpretações diversas, sobre o mesmo fato, e que muitas vezes o consumidor é surpreendido quando realmente necessita de uma prestação mais especifica por parte da operadora, a exemplo de exames de alto custo, tratamentos experimentais, medicamentos, a exemplo o XELODA, medicamento quimioterápico de via oral de alto custo.

A lei nº 9.656/98, dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, trazendo normas a serem seguidas. No entanto, estas são interpretadas de maneira restritiva e contraria a jurisprudência dominante, pelas operadoras, ocasionando sérios prejuízos à saúde dos segurados, que muitas vezes desconhecem seus direitos.

Com estes fatores complicadores cada vez mais se torna necessária uma análise prévia e cautelosa do que está sendo contratado (tipo de plano) e com quem está se contratando.

A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar traz em seu site http://www.ans.gov.br/ várias explicações necessárias à contratação de um plano de saúde, as quais devem ser observadas de forma criteriosa.

No entanto, não podemos negar que a contratação de um plano de saúde muitas vezes não traz de forma clara as coberturas e suas limitações, pois estas lhe são entregues, somente, após a contratação e o pagamento da primeira parcela, contrariando o que determina o Código de Defesa do Consumidor, deixando desta forma o consumidor em uma situação delicada, pois somente saberá das limitações quando delas precisar. Destacamos aqui o tratamento de alcoolismo, no caso de internação, as operadoras, em sua maioria, se limitam ao pagamento de apenas 30(trinta) dias, destacamos que um tratamento eficaz necessita de ao menos 90(nove) dias e esta limitação não é esclarecida quando da contratação.

Outro ponto comum que vivencio nesta área, que atuo a 31(trinta e um anos) anos, é o medo que as pessoas possuem em serem prejudicadas pelas operadoras se vierem ingressar no judiciário, para terem garantido seus direitos.

Importante lembrarmos que já somos tolhidos de nossos direitos, quando uma operadora de plano de saúde nos nega um procedimento, uma consulta, uma cirurgia, um exame, entre outros, e a esta razão não podemos permitir que sejamos lesados.

A ação judicial é a única forma que temos para preservar nossos direitos, em especial o direito à saúde e à vida.

Assim quando da contratação de um plano de saúde é importante que se verifique a seriedade da operadora e que tenha um conhecimento prévio das cláusulas contratadas em especial as restritivas e limitativas de direito.

Não obstante todo o cuidado quando da contratação, as operadoras de saúde negam diversos procedimentos, por darem interpretação diversa da interpretação jurisprudencial.

Neste contexto quando tivermos uma negativa por parte da operadora de saúde, necessário se faz que busquemos mais esclarecimentos sobre o tema e da possibilidade ou não do êxito da demanda, neste ponto este escritório estar a seu dispor para esclarecer, em especial, se a negativa oriunda pela operadora é legal ou não.

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